醫(yī)保基金作為國家為保障公民基本醫(yī)療需求設(shè)立的專項(xiàng)基金，有著明確的使用規(guī)范。然而，不少人對醫(yī)保資金動了歪腦筋，將本應(yīng)由肇事者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)為由醫(yī)保基金支付。近日，福州市鼓樓區(qū)人民法院發(fā)布了一起醫(yī)保詐騙案。

案情回顧

2021年12月20日下午，陳某甲駕駛電動車至閩侯縣南嶼鎮(zhèn)白漫溪路時(shí)，被江某駕駛的電動車撞倒后左腳骨折受傷。陳某甲被送往福州A醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)至福州B醫(yī)院治療。2021年12月28日，陳某甲同其子陳某乙商議后，向醫(yī)保中心進(jìn)行外傷報(bào)備，報(bào)備時(shí)隱瞞陳某甲被他人撞傷的事實(shí)，謊稱系自行摔傷住院，無第三方責(zé)任及賠償。2022年1月11日，陳某甲在福州B醫(yī)院出院時(shí)，陳某乙使用陳某甲的醫(yī)保卡刷卡結(jié)算，騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金41160.74元。

2022年春節(jié)前，經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)解，陳某甲獲得江某賠償款共計(jì)4.5萬元。2022年7月13日，陳某乙至醫(yī)保中心申請手工報(bào)銷陳某甲2021年12月20日至2021年12月27日因外傷在福州A醫(yī)院住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。工作人員受理材料后發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)陳某甲系因第三方責(zé)任交通事故受傷住院，遂不予報(bào)銷，并將相關(guān)線索移送公安機(jī)關(guān)。

2023年6月1日，陳某乙被公安機(jī)關(guān)抓獲。同日，陳某甲主動投案。2023年11月10日，陳某乙向醫(yī)保中心退還外傷報(bào)銷款41160.74元。后經(jīng)檢察機(jī)關(guān)審查，因陳某甲、陳某乙犯罪行為輕微，具有自首、認(rèn)罪認(rèn)罰、退出違法所得的法定酌定從輕從寬處罰情節(jié)，可免除刑事處罰，決定對陳某甲、陳某乙2人不予起訴，并由公安機(jī)關(guān)移送醫(yī)保局建議依法行政處理。

福州市醫(yī)保局收到公安機(jī)關(guān)移送的《關(guān)于陳某甲、陳某乙詐騙一案違法問題移送函》后，因陳某甲、陳某乙的行為涉嫌違反《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第三十條及第八十八規(guī)定，遂進(jìn)行立案調(diào)查。經(jīng)對陳某甲、陳某乙進(jìn)行筆錄詢問，將案件呈報(bào)審批，經(jīng)審核、集體討論后，福州市醫(yī)保局作出《行政處罰事先告知書》，并送達(dá)陳某甲、陳某乙，告知對2人擬作出行政處罰的事實(shí)、理由、依據(jù)，及其享有提出陳述、申辯和要求聽證的權(quán)利。陳某甲、陳某乙申請聽證，福州市醫(yī)保局在聽證后，經(jīng)審核及兩次集體討論，作出案涉《行政處罰決定書》，責(zé)令陳某甲、陳某乙退回醫(yī)保基金（已退還），并處騙取金額41160.74元的3.5倍罰款，即144062.59元。陳某甲、陳某乙不服該行政處罰決定，遂向鼓樓法院提起行政訴訟。

法院審理

騙保事實(shí)清楚，處罰于法有據(jù)

庭審中，陳某甲、陳某乙表示對自身存在違法行為沒有異議，但系因法律意識淡薄及家庭經(jīng)濟(jì)困難才犯下錯(cuò)誤，并非故意而為，訴請可否降低處罰費(fèi)用。

庭審后，法官向陳某甲、陳某乙釋明，2人騙保的行為違反《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第三十條第二款及第八十八條規(guī)定，依法應(yīng)予以處罰。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條規(guī)定，實(shí)施行政處罰，適用違法行為發(fā)生時(shí)的法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。案涉醫(yī)保騙保行為發(fā)生在2022年1月，根據(jù)當(dāng)時(shí)適用的《福州市醫(yī)療保障行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，騙取醫(yī)保基金支出超過2萬元、在5萬元以下的，責(zé)令退回醫(yī)保基金，處騙取金額3.5倍罰款。故案涉《行政處罰決定書》適用的依據(jù)正確。

雖然理解陳某甲、陳某乙存在家庭困難，但家庭困難不符合《福建省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量基準(zhǔn)適用規(guī)定》中關(guān)于從輕或者減輕的規(guī)定的條件，故陳某甲、陳某乙訴求減少處罰金額沒有事實(shí)和法律依據(jù)。

經(jīng)法官釋法析理，陳某甲、陳某乙表示愿意承擔(dān)自身錯(cuò)誤行為帶來的后果，并于7月2日向法院遞交撤訴申請書，撤回訴訟。

法官說法

第三人侵權(quán)，不得用醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)用

根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。此案中，若由醫(yī)療保險(xiǎn)基金替肇事者承擔(dān)損失，不僅會使社會醫(yī)保基金流失，還會降低侵權(quán)人的違法成本。若因第三人侵權(quán)造成人身損害，應(yīng)在就醫(yī)時(shí)如實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知受傷原因，不能既向侵權(quán)人要求賠償，又隱瞞情況享受醫(yī)保報(bào)銷。若發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人支付，但第三人不支付或者無法確定第三人的，可以向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金申請先行支付；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會保險(xiǎn)基金還包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金等。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)待遇的，不僅要退回騙取的社會保險(xiǎn)基金，還將面臨騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，甚至可能觸犯《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規(guī)定構(gòu)成詐騙罪，被依法追究刑事責(zé)任。

法官提醒

醫(yī)保基金事關(guān)廣大群眾的切身利益，對國家穩(wěn)定發(fā)展至關(guān)重要。參保人員在享受醫(yī)療保障待遇的同時(shí)，亦有義務(wù)維護(hù)醫(yī)療保障基金持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)保騙保行為具有極大的社會危害性，不僅嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金的安全穩(wěn)定，更會直接損害廣大人民群眾享有的醫(yī)療保障合法權(quán)益。作為公民，應(yīng)秉持誠信原則，守好道德底線，不踩法律紅線，主動學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，增強(qiáng)自我防范意識，自覺抵制和堅(jiān)決防范醫(yī)保騙保行為。